DICHIARAZIONE DI IDONEITA'




Io Stefano BALDI,
Nato a Caserta (CE), Campania, Italy, l'8 settembre 1971,
in qualità di insegnante di KickBoxing certificato,
qualifica 'MAESTRO' e grado 'III°',
affiliato al F.I.K.B.-C.O.N.I. per l'anno:_________________


DICHIARO CHE




Nome e cognome :
Luogo (prov) e data di nascita:
Luogo (prov) Residenza :
Altri Gradi o precedenti :
Email:
Telefoni :
Altri Dati :



  1. Ha frequentato, presso la palestra ______________________________________________, un corso dal mese di __________/_____ al mese di __________/_____ con presenza superiore alla metà delle lezioni.

  2. A seguito della verifica odierna effettuta il ______________________________, permanendo lo stesso grado di preparazione tecnica ed atletica,| è |/| non è | in grado di AFFRONTARE POSITIVAMENTE L'ESAME DI CONSEGUIMENTO DELLA CINTURA ______________________________ del programma tecnico C.O.N.I. - F.I.K.B. come da 'PROGRAMMA DIDATTICO DI KICKBOXING', approvato il marzo 2004 , dalla FEDERAZIONE ITALIANA KICKBOXING, riconoscimento con delibera 23 APRILE 2004 DSA/FPI.

IN FEDE FIRMA : LUOGO E DATA :